უროგენიტალური ტუბერკულოზი

---

განსაზღვრება

ტუბერკულოზი – ინფექციური დაავადებაა, რომელსაც იწვევს პათოგენური მიკობაქტერიები აქტინობაქტერიების კლასიდან, Mycobacteriaceae-ის  ოჯახიდან, რომლებიც ქმნიან Mycobacterium tuberculosis complex ჯგუფს.

ტუბერკულოზი-სისტემური ინფექციური დაავადებაა, რომელიც უპირატესად სასუნთქ სისტემას აზიანებს; სიხშირის მიხედვით მეორე- მესამე ადგილს იკავებს ძვალ-სახსროვანი და უროგენიტალური ტუბერკულოზი.

უროგენიტალური ტუბერკულოზი – შარდსასქესო სისტემის ინფექციურ-ანთებითი დაავადებაა, რომელსაც იწვევს M. Tuberculosis და M. bovis. ვითარდება მეორადი დისემინაციის (გავრცელების) სტადიაზე.

უროგენიტალური ტუბერკულოზი მოიცავს საშარდე და რეპროდუქციულ სისტემებს.

ამ დაავადებით უფრო ხშირად (თითქმის 75%)  რეპროდუქციული ასაკის პაციენტები (20 დან 45 წლამდე) ავადდებიან.

არსებობს განხსხვავებული მიდგომები ამ დაავადების ეპიდემიოლოგიის, განსაზღვრების, კლასიფიკაციის შესახებ. თუმცა როგორც ქალის, ისე მამაკაცის უროგენიტალური ტუბერკულოზი მოიცავს: თირკმლის, საშარდე გზების (როგორც თირკმლის ტუბერკულოზის გართულება) და გენიტალურ ტუბერკულოზს.

ყველაზე ხშირად გვხვდება (შემთხვევათა 80-95%)  Mycobacterium tuberculosis-ით გამოწვეული ინფექცია. შესაძლებელია  M. Bovis იყოს შარდის ბუშტის ტუბერკულოზის გამომწვევი  ბცჟ (BCG) თერაპიის შემდეგ შარდის ბუშტის კიბოს მკურნალობისას.

მიკობაქტერიის ორგანიზმში მოხვედრის ადგილის მიხედვით პირველადად შესაძლებელია შეღწევა ფილტვებში, ნუშურა ჯირკვლებში, და ნაწლავებში. რამდენადაც ტუბერკულოზის გამომწვევი არ გამოყოფს ეგზოტოქსინს და ფაგოციტოზის უნარი ამ ეტაპზე საკმაოდ შეზღუდულია, ქსოვილებში მიკობაქტერიების მცირე რაოდენობა მაშინვე არ გამოვლინდება. შეღწევის ზონის მიუხედავად, მიკობაქტერიები ლიმფური ნაკადით საკმაოდ სწრაფად ხვდება რეგიონალურ ლიმფურ კვანძებში, საიდანაც ლიმფოგენური გზით ვრცელდება მთელს ორგანიზმში. აღმოცენდება პირველადი (ობლიგატური) მიკობაქტერიემია. მიკობაქტერიები ილექება ორგანოებში, რომლებსაც სისხლის ცირკულაცია აქვთ გაძლიერებული-ფილტვებში, ლიმფურ ჯირკვლებში, თირკმლის გორგლოვან აპარატში, ღრუოვანი ძვლების ეპიფიზსა და მეტაფიზში, საშვილოსნოს მილების ამპულურ განყოფილებაში, თვალის უვეალურ ტრაქტში. თუმცა, პირველად ბაქტერიემიას არ მოჰყვება მაშინვე დისემინირებული ტუბერკულოზის განვითარება.

საშარდე სისტემაში მიკროორგანიზმი ხვდება ჰემატოგენური გზით. შეიძლება დავასკვნათ, რომ ადამიანი პირველად ინფიცირდება ტუბერკულოზით დაავადებული ადამიანიდან. პირველადი ინფიცირების შემდეგ კოხის ჩხირები საშარდე სისტემაში ხვდება სისხლის ნაკადით. ასე რომ ჯერ დაინფიცირების გზა პირველ ეტაპზე არის ჰაერ-წვეთოვანი, ხოლო შემდგომში ჰემატოგენური.

პირველადი კერიდან ორგანიზმის იმუნური რეზისტენტობის დაქვეითების გამო მიკობაქტერიები ხვდება სასქესო ორგანოებში. ინფექცია ვრცელდება ძირითადად ჰემატოგენური გზით, ხშირად პირველადი დესიმინაციის მიზეზით ბავშვობაში ან სქესობრივი მომწიფების დროს. მუცლის ღრუს ტუბერკულოზური დაზიანებისას გამომწვევი ხვდება საშვილოსნოს მილებზე ლიმფოგენურად ან კონტაქტური გზით. პირდაპირი დაინფიცირება   გენიტალური ტუბერკულოზით დაავადებული ადამიანიდან სქესობრივი გზით მხოლოდ თეორიულად არის შესაძლებელი. ამას ეწინააღმდეგება ვულვის, საშოსა და საშვილოსნოს ყელის საშოსმხრივი ნაწილის მრავალშრიანი ეპითელიუმის მდგრადობა მიკობაქტერიების მიმართ. ყველაზე მეტად დაზიანებისკენ მიდრეკილია საშვილოსნოს მილები(90-100%). მეორე ადგილზეა ენდომეტრიუმის(25-30%).იშვიათად გვხვდება საკვერცხეების (6-10%) და საშვილოსნოს ყელის(1-6%), უიშვიათესია საშოს და გარეთა სასქესო ორგანოების ტუბერკულოზი. დაზიანების კერაში მიმდინარეობს ტუბერკულოზისთვის დამახასიათებელი მორფოლოგიური ცვლილებები: ქსოვილოვანი ელემენტების ექსუდაცია და პროლიფერაცია, კაზეოზური ნეკროზი. საშვილოსნოს მილების ტუბერკულოზი ხშირად სრულდება მათი ობლიტერაციით, ექსუდაციურ-პროლიფერაციული პროცესებმა შეიძლება გამოიწვიოს პიოსალპინქსის განვითარება, ხოლო სპეციფიურ პროლიფერაციულ პროცესში საშვილოსნოს მილების კუნთოვანი ფენის ჩართვა იწვევს მასში ტუბერკულომების წარმოქმნას, ეგრეთ წოდებული ნოდოზურ ანთებას. ტუბერკულოზურ ენდომეტრიტის დროს ასევე გამოხატულია პროდუქტიული ცვლილებები-ტუბერკულოზური ბორცვები, სხვადასხვა უბნის კაზეოზური ნეკროზები. საშვილოსნოს დანამატების ტუბერკულოზს ხშირად თან ახლავს პერიტონეუმის ღრუში ასციტით მიმდინარე პროცესები, ნაწლავის მარყუჟის ფორმირება შეხორცებების წარმოქმნით. გენიტალური ტუბერკულოზი ხშირად გვხვდება საშარდე გზების დაზიანებებთან ერთად.

 

კლინიკური გამოვლინებები:

დაავადების პირველი სიმპტომები შესაძლოა გამოვლინდეს უკვე სქესობრივი მომწიფების პერიოდში, თუმცა გენიტალური ტუბერკულოზით უფრო მეტად 20-30 წლის ასაკის ქალები ავადდებიან. იშვიათად გვხვდება დაავადება უფროსი ასაკის პაციენტებში და პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში. გენიტალური ტუბერკულოზს ახასიათებს ძირითად წაშლილი კლინიკური სურათი  სხვადასხვა სიმპტომებით. ეს აიხსნება პათოლოგანატომიური ცვლილებების ვარიაბელობით. გენერაციული ფუნქციის დაქვეითება არის დაავადების მთავარი და ზოგჯერ ერთადერთი სიმპტომი. უნაყოფობის მიზეზებს შორის(ხშირად პირველადზე მეტად) არის ენდოკრინული დარღვევები, საშვილოსნოს მილებისა და ენდომეტრიუმის დაზიანებები. უმეტეს შემთხვევაში დარღვეულია მენსტრუაციული ფუნქცია: ამონეროა, ოლიგომენრეა, არარეგულარული მენსტრუაცია, ალგომენორეა. მენსტრუაციული ფუნქციის დარღვევა გამოწვულია საკვერცხეების პარენქიმის, ენდომეტრიუმის  დაზიანებით, ასევე ტუბერკულოზური ინტოქსიკაციით. ზოგჯერ, ახალგაზრდა პაციენტებში, გენიტალური ტუბერკულოზი შესაძლებელია დაიწყოს „მწვავე მუცლის“ სიმპტომებით, რასაც მივყავართ მწვავე აპენდიციტის, გარე ორსულობის, საკვერცხის აპოპლექსიის ოპერაციამდე.

უროგენიტალური ტუბერკულოზს არანაირი პათოგნომური სიმპტომები არ ახასიათებს, რაც განაპირობებს დროული დიაგნოსტიკის სირთულეს. თირკმლის ტუბერკულოზის დროს პაციენტები უჩივიან წელის არეში ტკივილს (80%-მდე), შარდის გამოყოფის დარღვევებს (54%). პროცესში შარდგამომყოფი გზების ჩართვის დროს შესაძლებელია თირკმლის კოლიკის განვითარება (24%), შესაძლებელია მაკროჰემატურიის ეპიზოდებიც (20%). პროსტატის ტუბერკულოზი ასევე გამოვლინდება შორისის მიდამოში ტკივილით და შარდის გამოყოფის დარღვევებით.

უროგენიტალური ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკა საკმაოდ რთულია კლინიკური სიმპტომების ვარიაბელობის გამო, რამდენადაც შესაძლებელია სხვა დაავადებების იმიტირება. არასპეციფიური კლინიკური თავისებურებები ართულებს ადრეულ და ზუსტ დიაგნოსტიკას. უფრო ხშირად გამოვლენილი სიმპტომებია: ჰემატურია, ქვედა საშარდე სისტემის სიმპტომები, ფერდის ტკივილი, სათესლეების შეშუპება. ქრონიკული ეპიდიდიმიტი. ასევე გავრცელებულ სიმპტომებს მიეკუთვნება: პოლიურია, დიზურია და შარდის მჟავე рН პიურიით. საერთო სირთულით პაციენტების 80 %-ში  აღენიშნებათ შარდსასქესო სისტემის ანომალიები, ამასთან ჰიდრონეფროზი უფრო ხშირად გამოვლენილი მდგომარეობაა. პაციენტები ჩვეულებრივ აღნიშნავენ ადგილობრივ სიმპტომებს. ცხელება, წონის დაკარგვა და ანორექსია გვხვდება იშვიათად. პაციენტების 89% -ს აღენიშნებათ შარდის ანალიზის ანომალია(ჰემატურია და/ან პიურია). პაციენტები შესაძლოა აღნიშნავდნენ უცნაურ ჩივილებს, რომლებიც არ იწვევს ეჭვს ტუბერკულოზზე.ზოგიერთი გამოკვლევის მიხედვით უროგენიტალური ტუბერკულოზი ვლინდება ცისტიტით-13,1%, ქვემწვავე ორხიეპიდიდიმიტით-13,1%, თირკმლის ანატომიურ ფუნქციური ცვლილებებით (ჰიდრონეფროზული ტრანსფორმაცია, უფუნქციო თირკმელი, ურეთრიტი და სხვა)-28,5%.

მოკლე გზამკვლევი ტუბერკულოზზე საეჭვო შემთხვევის დროს

ეჭვი უროგენიტალურ ტუბერკულოზზე

სიმპტომები

ყრუ ტკივილი თირკმლის არეში, ბოქვენზედა მიდამოში, ჰემატურია, პიურია („სტერილური პიურია“), თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა, მყარი არტერიული ჰიპერტენზია, მოშარდვის ქრონიკული იმპერატიული მოთხოვნილება, რომელიც არ ექვემდებარება ანტიბაქტერიულ მკურნალობას, ნოქტურია, ფისტულა სათესლე პარკზე;

თანდართული ზოგადი კლინიკური ნიშნები: სისუსტე, ოფლიანობა, უმადობა, წონის დაკლება, ტემპერატურა

რისკ–ფაქტორების შეფასება

კონტაქტი TB დაავადებულთან, გადატანილი ფილტვის, ან ფილტვგარეთა ტუბერკულოზი; ქრონიკულად მიმდინარე სხვადასხვა უროლოგიური დაავადებები, იმუნოსუპრესორული მდგომარეობები.

აუცილებელი გამოკვლევები

• შარდის საერთო ანალიზი
• შარდის 3 ულუფის კულტურალური კვლევა მგბ–ზე სტერილური პიურიის დროს
• შარდში PCR
• მიმოხილვითი რენტგენოგრაფია
• ინტრავენური უროგრაფია

დამატებითი გამოკვლევები:  ციტოსკოპია და ურეთროსკოპია, ულტრასონოგრაფია, კომპიუტერული ტომოგრაფია, კანის ტესტი

სპეციალური გამოკვლევა:  შარდის ბუშტის ბიოფსია, ბიოპტატის ჰისტოლოგიური კვლევა

უროგენიტალური ტუბერკულოზის დიაგნოზი ეფუძნება ინსტრუმენტულ (რადიოლოგიური) და ლაბორატორიულ გამოკვლევებს.

ლაბორატორიული გამოკვლევის  მეთოდებს შორის ერთ-ერთი თანამედროვე, სწრაფი და ზუსტია მოლეკულურ გენეტიკური მეთოდი დაფუძნებული პჯრ-ის გამოყენებაზე, რომლის მგრძნობელობა 94% და სპეციფიურობა 91% -ია.

რა მასალა შეგვიძლია გამოვიყენოთ უროგენიტალური ტუბერკულოზის კვლევისთვის (Real-time PCR)

შარდის პირველი ულუფა, ბიოპტატი, ენდომეტრიუმის უჯრედები, უროგენიტალური ნაცხი, ეაკულატი.

პაციენტს წინასწარი მომზადება არ სჭირდება.